工伤案件（通用）民事判决书

2.工伤案件（通用）
×××人民法院
民事判决书
（20××）××法××初字第××号
原告：×××。
委托代理人：×××。
被告：×××。
委托代理人：×××。
原告与被告……（写明案由）一案，原告于××年××月××日向法院提起诉讼，诉请：1、……；2、……；3、……。本院受理后，依法适用××程序，于××年××月××日公开（不公开）开庭进行审理，现已审理终结。
案件相关情况
双方有争议的事项为第×项、第×项，其他事项双方无争议（有争议部分的写法可参照第七项）。
一、入职时间：                         。
二、工资标准：                         。
三、工伤保险办理情况：                 。
四、受伤时间：                         。
五、住院起止时间：                     。
六、拖欠医疗费数额：                   。
七、尚需假肢安装费用：                 。
原告主张及证据：                              。
被告答辩意见及证据：                              。
法院认定及理由：                                  。
八、工伤认定情况：                               ；
九、伤残等级鉴定时间：                           ；
十、伤残等级：                                   ；
十一、受伤后至劳动能力鉴定前工资发放数额：         ；
十二、双方解除或终止劳动关系的时间及原因：       （填写劳动合同期满或劳动者申请辞职）；
十三、××省上年度职工月平均工资：                 。
十四、需说明的其它事项：                         。
十五、用人单位需支付的工伤待遇名称及数额：         。
十六、仲裁请求：              。
十七、仲裁结果：              。
裁判理由与结果
本院认为，……（综合阐述裁判理由）。依照××（法条）的规定，判决如下：
一、……；
二、……；
案件受理费××元，由××负担。
如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省××市中级人民法院。
审判员（或合议庭成员）×××                                                      ××年××月××日
书记员 ×××