劳动纠纷案件诉讼要素表

附件1
×××人民 法 院
劳动纠纷案件诉讼要素表
填写提示
1、为了帮助您更好地参加诉讼，保护您的合法权益，特发本表。
2、本表所列各项内容都是法院查明案件事实所需，请您务必认真阅读，如实填写。
3、由于本表针对所有劳动纠纷案件，其中有些项目可能与您的案件不符，您可以填写“无”；对于本表中未列项目，而您认为需向法庭陈述的，可在本表“其他需要说明的情况”中填写。
4、您在本表中所填内容属于您依法向法院陈述的重要内容，法院将会把本表的副本依法送达给对方当事人。
一、入职时间：   年   月   日。
二、签订书面劳动合同时间：   年   月  日（未签的写“未签订”）。
三、合同期满时间：    年    月    日。
四、合同约定的劳动者工作岗位：            。
五、合同约定的每月工资数额及工资构成：              。
原告主张及证据：                              。
被告答辩意见及证据：                              。
六、劳动者实际领取的每月工资数额及工资构成：          。
七、办理社会保险的时间和险种：                    。
八、发生工伤时间：  年  月  日；工伤认定情况：               。
九、住院起止时间：   年   月   日至   年   月   日。
十、医疗费数额：      ；假肢安装费数额：      ；伙食补助费数额：       ；交通费数额：       。
十一、伤残等级鉴定时间：      年     月     日；鉴定意见：                           。
十二、受伤后至劳动能力鉴定前工资发放数额：        。
十三、××省上年度职工月平均工资：           。
十四、用人单位需支付的工伤待遇种类及金额：         。
十五、申请仲裁期限内的加班时间：正常工作日加班时间：
小时、法定休息日加班时间：      小时、法定节假日加班时间：        小时。
十六、加班工资计算基数：                。
十七、应发工资数额：          ，计算期间:         ，工资构成：             ，加班工资的计算方法：             。
十八、实发工资数额：              ，计算期间:          ，工资构成：           ，加班工资的计算方法：             。
十九、欠发工资及加班工资数额：                。
二十、解除或终止劳动关系前十二个月劳动者的月平均工资数额：                 。
二十一、劳动者的工作年限：                 。
二十二、解除或终止劳动关系的原因：                。
二十三、解除或终止劳动关系的时间：    年   月   日。
二十四、解除或终止劳动关系的经济补偿金或赔偿金数额：         。
二十五、申请仲裁期限内应休年休假：      日，实休年休
假：      日。
二十六、扣除加班工资后的本人工资数额：            。
二十七、未休年休假工资数额：                    。
二十八、未签订书面劳动合同的二倍工资数额：          。
二十九、双方发生劳动争议的时间：      年    月   日。
三十、申请仲裁时间：     年      月    日。
三十一、仲裁请求：                                。
三十二、仲裁结果：                                  。
三十三、需要说明的其他事项：                        。
原（被）告签名确认：
填写时间：   年   月  日