2011 石家庄市中级人民法院民事审判指导意见之四——关于医疗损害赔偿纠纷案件

医疗损害赔偿纠纷是指患者及其亲属认为医疗机构及其工作人员的医疗行为存在过错或者差错，并因此造成患者身体和精神损害，从而引发以损害赔偿为主要诉求的民事侵权纠纷。因医院的管理制度、设施存在缺陷或医疗器械存在质量问题、非法行医、医护人员故意伤害患者等引发的纠纷，不属于医疗损害赔偿纠纷。医疗损害赔偿q纷案件是近年来增长数量很快的一类案件。审理这类案件的难点主要在于：一是对于医疗机构是否存在过错或差错的证据认定困难；二是法律道用二元化帝釆的对于殒吾赔偿数额确定的困难。
在证据认定方面，医患发生纠纷后，医疗机构通常会要求进行医疗事故鉴定以确定责任。医疗事故鉴定中通常存在的问题：一是由于鉴定机构为医学会  而医学会的组成人员大多又是来自各医院的医生，本身也属于医疗机构工作人员，导致患者及其家属对于鉴定结论有天然的不信任心理；二是鉴定结论在涉及医院的责任时，常常表述湖，对于医疗行为与损害后果之阿是宙仔征因果夫系也小做明确的分析与论证；三是鉴定人通常不出庭接受质询，既造成法院认证的困难，也加重了患者对鉴定结论的怀疑。关于法律适用的二元化问题。2003年1月6日公布的《最高人民法院关于参照（医疗事故处理条例>审理医疗纠纷民事案件的通知）（法[2003120号，下简称《通知》]第一条规定“条例施行后发生的医疗事故引起的医疗赔偿纠纷，诉至院的，参照条例的有关规定办理；因医疗事故以外的原因引起的其他医疗赔偿纠纷，适用民法通则的规定口”依据该规定，实践中形成的做法是：经审查能够认定为医疗事故的，按照国务院《医疗事故处理条例》（以下简称《条例》）判决赔偿数额：不能认定为是医疗事故，但医疗机构确实存在过错或差错的，按照《民法通则》和《人身损害司法解释》的规定判决赔偿数额。由此引发的问题是：由于《条例》规定的赔偿项目较少、赔偿标准较低，当医疗机构责任较重，构成医疗事故时，依据《条例》进行判决，医疗机构承担的赔偿数额反而较少；而医疗机构责任较轻，不构成医疗事故时，依据《民法通则》和《人身损吾到法解祥》判決的赔偿数额反而较多；从而导致无论从法理还是从情理上讲都不公平的结果，社会反映也不好口由此更进一步引发了有的患者在起诉后，强烈要求法院不得进行医疗事故鉴定，而直接要求根据医疗机构的过错，按照《民法通则》和《人身损害司法释》判决承担赔偿责任，增加了审理难度。
要正确解决医疗损害赔偿诉讼中的问题，首先应对医疗行业有正确的认识。从职能上讲，医疗机构承担的是救死扶伤的神圣使命，在相当程度上具有公益性和福利性。从法律意义上讲，现实中，患者在很多情况下没有选择医院的自由，但医院常常也没有选择患者的自由，医院与患者之间的法律关系，与双方经过平等协商、意思表示高度一致的普通民事合同法律关系有本质的不同。这些特殊性，应当予以考虑。医疗机构支付的赔偿费用，来源于其向患者收取的治疗费用。如果医疗机构承担的赔偿责任过重，可能会满足少数患者的索赔愿望，但是按照“羊毛出在羊身上的”道理，也只能导致医疗机构将向其他患者收取更多的治疗费用，从而在普遍意义上加重患者的经济负担。而患者在支付了高额的医疗费用之后，如果认为没有得到理想的治疗效果，会更加助长向医院索赔的动机。如此必然导致医患关系的恶性循环。过重的医疗赔偿责任，还将加大医疗行业的从业风险，对于一些治疗患者必需、但又有一定风险的医疗技术，医疗机构将会怠于进行开发和利用，从而阻碍医学进步，从更广泛意义上不利于全体人类的生命健康。其他一些国家的经验可以借鉴。美国是一个法制发达的国家。美国法院常常以做出天文数字的民事赔偿判决而引起世人瞩目。美国法院在审理医疗损害赔偿案件时，也屡次判决出创记录的赔偿数额，结果导致美国医疗保险费用每年以两位数的速度增长，患者和医疗机构不堪重负，保险公司拒绝受理投保医疗险，医生的从业人数也出现了下降，某些风险较大的学科、如产科，医护人员严重不足。这一情况最终引起美国最高当局的重视。1 975年，美国加利福尼亚州议会通过立法，将医疗损害赔偿的非物质赔偿金额最高限定为25万美元。2003年，美国众议院也通过了相同内容的法案口这表明，在
经过了漫长曲折的历程之后，美国终于认识到了高额医疗损害赔偿制度所带来的危害，并开始采取措施纠正。我国古代社会，行医冶病被认为是属于道德范畴时事倚，法律—般是不进行干预的。迄今为止。我们从浩如烟海的古代典籍中，没有发现一部调整医患关系的法律，甚至也没有发现一个裁判医患纠纷的案例口中医在两干多年的时间里一直领先于世界，中国古代较为宽松的医师执业环境是一个重要因素。促进医疗技术进步，提高全社会的医疗保障水平，是当代中国法院承担的重要职责之一。在立法尚不完善时，法院更要善于通过能动司法弥补立法的不足，以高超的审判艺术，平衡医患关系，调节医患纠纷，促进医学发展和人民群众健康水平的提高。
在处理具体案件时，首先对于证据认定的思路要拓宽。要按照民事诉讼证据规则的规定，加重医疗机构的举证责任。医疗事故鉴定结论只是民事证据的一种，法院没有义务必然予以采纳口患者通过其他途径证明了医疗行为违法和损害事实存在，而医疗机构不积极举证予以否定的，推定医疗机构存在过错责任。当然医疗机构也可以以医疗事故鉴定结论以外的其他证据形式证明自己没有责任或者医疗行为与损害后果之间不存在因果关系。此外，在必要时，可以组织进行司法鉴定。如：医疗事故鉴定结论不明确的；医疗事故鉴定结论遗漏申请鉴定事项的；医疗事故鉴定结论认为不属于医疗事故，而当事人坚持认为医疗机构存在过错，申请对过错责任及程度进行鉴定的。此外，案件起诉前，没有进行医疗事故鉴定，当事人起诉后不同意进行医疗事故鉴定而直接申请司法鉴定的，在没有特别规定的情况下，也可以进行司法鉴足。法阮可以根据医疗事故鉴足结论、司法鉴足结论和其他证据，综合判断医疗机构是否存在过错。鉴于医疗行为的专业性和复杂性，在认定医疗机构是否存在过错和差错时，原则上应当从宽掌握，对患者一方不宜要求太严。
在确定赔偿责任时，对于构成医疗事故的，要按照《条例》的规定计算赔偿数额D当然《条例》规定的赔偿项目内容是有缺陷的。《条例》第五十条规定的赔偿项目为：医疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护费（住院期间）、残疾生活补助贾、残厌用具贡、丧葬费、被扶养人生活费、交通费、住宿费、精神损害抚慰金。

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没有规定死亡赔偿金和出院后护理费。如果因医疗事故导致患者死亡或出院后仍需要护理的，可按照《人身损害司法解释》的有关规定予以确定。对于不构成医疗事故，但医疗机构确实又存在过错和差错的，依据最高法院《通知》的规定，要按照《民法通则》处理。但由于《民法通则》并没有规定赔偿标准，所以，《通知》中规定的“适用民法通则的规定“，只能理解为按照《民法通则》确定归责原则和赔偿项目，具体的赔偿数额仍可参照《条例》和《人身损害司法解释》规定的标准计算，最后，根据计算出的患者遭受损失的总额，确定由医疗机构承担其中一定的比例。在不构成医疗事故时，医疗机构承担的赔偿责任一般不要大于构成事故时的赔偿责任。医疗损害不同于一般的人身损害。在医疗过程中，医生通常会尽善良管理人的义务，尽可能避免损害后果的发生，医疗损害的事实通常是由于患者体质特殊、病情突变、医疗技术尚不完善以及其他不可预测的因素与医护人员的过错综合发生作用的结果，很少是由于医疗机构单方面的原因引起的，由医疗机构对于损害后果承担一定比例的赔偿责任，从法理和情理上讲是公平的。
总之，审理医疗损害赔偿案件，在确定责任归属时，宜从宽掌握，对患者要求不能太严；在确定赔偿数额时，则要从严掌握，对医疗机构不能太严厉。这样，才能较好地平衡医患关系，取得理想的法律效果和社会效果。