调解协议不能成为医疗责任保险理赔依据

   2014年3月1日起实施的《上海市医患纠纷预防与调解办法》（以下简称规章）第三十八条规定：“经医调委主持下达成的调解协议书，是医疗责任保险理赔的依据。”这一条文存在较为明显的不适当。
    第三十八条规定的来源是司法部、卫生部、保监会联合制定的《关于加强医疗纠纷人民调解工作的意见》（司发通【2010】5号）第七部分的表述“保监部门要鼓励、支持和引导保险公司积极依托医疗纠纷人民调解机制，处理涉及医疗责任保险的有关保险赔案，在医疗纠纷调解委员会主持下达成的调解协议，是医疗责任保险理赔的依据。”本文认为，这一表述意义模糊，不符合法律规范的特征，而且将调解协议书作为医疗责任保险理赔的依据，在法理逻辑上没有依据。
    首先，承保机构并不是调解协议的当事方，不受调解协议效力的约束。规章第三十六条规定：承保机构应当派员列席调解，并就具体理赔事项提出意见。尽管承保机构列席调解，但显然“列席”一词已经明显提示列席者并不是调解协议的当事方，规章对承保机构列席调解的规定当然不能理解为承保机构已经成为医患纠纷的当事人，解决医患纠纷的调解协议书自然也不可能将承保机构列为调解协议书的当事人。而依据规章第三条的表述，本规章规定就是医患纠纷的人民调解；又依据人民调解法第三十一条第一款对人民调解协议的效力的规定，即，经人民调解委员会调解达成的调解协议，具有法律约束力，当事人应当按照约定履行；可以得出：依据法律的规定，医患纠纷调解协议书对并不是当事人的承保机构没有法定约束力。
    其次，医疗责任保险理赔的依据不可能来自调解协议书，根据合同法原理与保险法的规定，责任保险理赔的依据应来自责任保险合同本身的规定以及保险相关法律。这是保险合同制度的基本内容。
    其三，从规范适用角度看，规章所借鉴的“三部会”文件成文时间早于人民调解法的出台，规章理应与国家法律保持一致。人民调解法于2010年8月28日由第十一届全国人民代表大会常务委员会第十六次会议通过，并经由2010年8月28日中华人民共和国主席令第三十四号公布，自2011年1月1日起施行，在制定时间上晚于司发通【2010】5号文（2010年1月8日），在效力上明显优于三部会文件。且由于不属于同一位阶，不发生特别规范适用优于一般规范之问题。因此，本市规章中对调解协议书约束力范围的理解应当符合国家法律对人民调解协议书的效力拘束范围的规定。承保机构既不是调解协议书的当事人，责任保险的理赔又应当根据责任保险合同本身的规定，那么规章第三十八条的法理依据就存在疑虑。
    规章修改的方式
    如果要将调解协议书达成的结果作为责任保险理赔的依据，那可以在规章中明确：承保机构列席调解就具体理赔事项提出的意见究竟具备什么法律性质，并明确医调委主持的调解协议书内容应包含就以下内容的同意支付承诺，即承保机构（作为第三方）承诺为“在医患纠纷当事人达成的调解协议赔付中依法应当由医疗责任保险进行赔付的部分”赔付。法理依据是，人民调解协议是当事人之间的协议，是就责任成立与赔偿数额达成的一份民事协议，第三方可以以为自己设定义务的方式，加入到协议中为协议中约定的债权债务实现提供保障。保险法第六十五条规定：保险人对责任保险的被保险人给第三者造成的损害，可以依照法律的规定或者合同的约定，直接向该第三者赔偿保险金。责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人对第三者应负的赔偿责任确定的，根据被保险人的请求，保险人应当直接向该第三者赔偿保险金。可见现行保险法为承保机构对于被保险人与第三者间赔偿责任已经确定的可依据保单保障范围依法赔付提供了足够空间。