撤销婚姻申请书

婚姻登记工作暂行规范-附件5：
撤销婚姻申请书
本人因受____________胁迫，于______年__月__日在____________登记结婚，该结婚违背本人意愿，现申请撤销婚姻。本人与_____________情况如下：
姓 名       
性 别        男        女
出生日期       
常住户口所在地       
民 族       
国 籍       
文化程度       
职业       
现住址       
身份证件号       
结婚证字号       
联系方式：
申请人：________________ ______年___月___日
撤销本人的婚姻，不涉及子女抚养、财产及债务问题。特此声明。
声明人: _________________ ______年___月___日
_________________ ______年___月___日
监誓人：_________________ ______年___月___日
（注：声明人签名须在监誓人面前完成）