浅议医疗风险及防范措施

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[引言]  当下，医疗纠纷经常出现，患者在医疗活动中遭受了人身伤害，而救死扶伤的医生也付出了生命的代价，如哈尔滨医科大学附属医院实习医生王浩被患者刺死，天津中医药大学第一附属医院医生康红千被病人手持利斧砍死等等。一件件伤医事件让医生这个神圣的职业变成了高危职业，许多医生作出不再让子女学医的决定。为此，如何防范医疗风险成为一个社会广泛关注的话题，本文将从医疗风险防范方面作浅显的阐述，以引起社会的反思与关注。

一、医疗风险的含义
何为医疗风险，目前国内尚无统一的准确定义。关于医疗风险的概念，国内有的专家认为医疗风险系指使患方或医方遭受伤害的可能性；有的专家认为，医疗风险是指在医疗过程中可能发生医疗目的之外的危险因素而这种因素虽然存在，但不一定会造成不良后果。美国杜克大学对医疗风险的定义是：“遭受损失的可能性”。这种损失可以是对患者的伤害，也可以是医院为此付出索赔的代价，甚至影响到医院丢失市场份额。
医疗风险贯穿于医疗活动的全过程，医护人员无法把握与不能确定的事故发生从而导致损失的不确定性。它具有客观性、永恒性和危害性。医疗风险指医疗行为过程中医患双方必须面对和可能承担的风险，主要包括医疗意外、医疗并发症（含疾病本身可能的并发症）、医疗差错和医疗事故等。上述任何情形都可能导致医疗纠纷的产生，从而对医护人员的人身安全造成一定的隐患，对医院的正常工作秩序产生一定的影响。
笔者认为，医疗风险系指在医疗活动中使患方或医方遭受伤害的可能性。由于医疗行业的特殊性和医学本身在许多领域的有限和无奈，如医疗措施的风险性，医疗意外的不可预见性，医疗效果的不确定性，医疗费用的不一致性。加之新理论、新技术、新设备不断涌现以及医疗质量管理、医务人员个人技术、责任心等诸多方面的问题，使得只要看病，医疗风险无处不在。因此，关注医疗质量一直是医院管理中永恒的主题。医疗风险防范的目标不可能完全消除风险，只是将医疗风险降低到最小程度。
最常出现的风险有如下几种：1、责任风险。如医护人员责任心不强，患者左腿骨折，在右腿上行固定术；应当1小时实施的医疗行为，提前或延迟实施；应当做的必备检查疏于检查等等，这种风险的直接后果可能是漏诊、误诊或直接导致死亡，医疗差错或医疗事故即属此类。2、技术风险。由于技术掌握不够或不全面，出现诊疗损害，这种风险难于防范。由于各级医疗机构人员配备，医疗器材配置的差异，对疾病的诊疗常由于技术方面的原因而出现差错，难以避免地产生医疗风险。3、设施风险。由于医疗设施不到位，导致医疗损害，如地面防滑措施不力，致病员摔伤；电器设备存在质量瑕疵损害病员或其他人员的身体、供电设施出差错导致手术耽搁等等。4、医疗意外。非医患双方的原因而产生的不可防范的意外事件，包括疾病的并发症。
医疗风险发生后，患方付出是健康甚至生命的代价，而医方一方面在名誉上受到损失，另一方面的财力上受到损失，同时还要接受卫生行政部门的处罚，甚至患方不理智的伤害。

二、产生医疗风险的原因
1、患者期待值高，医疗常识少。随着我国法律、法规的不断健全，患者对医疗服务的要求日益提高，自我保护意识逐步增强，对医方的医疗行为期望值过高。以为一到医院，医院就可以妙手回春，一切皆可化腐朽为神奇，让患者恢复如初，将医方工作人员都当成的再世的华佗、重生的扁鹊。患者在对自身利益期待的同时，对疾病的相关知识及医疗工作性质却知之甚少甚至是无知，对于医疗过程中客观存在的医疗风险缺少必要的思想准备。由于对医方的医疗期待过高，若一旦稍有差错，患者多将原因归责于医方，不问青红皂白找医方扯皮，或加上医闹，矛盾就更加激化了。倘若媒体再介入、政府再干预等多种原因，这些因素往往感性成份多，理性判断少，使得医患关系趋于紧张，医师执业环境渐差，医患纠纷骤增，并已经成为困扰医疗单位和医生的一个相当突出的问题。医疗纠纷的增多给医院正常的工作秩序、社会声誉、经济效益等方面造成重大影响。
2、医生专业知识高、法律常识少。医学工作者专攻于医学，不懂法学问题现象十分普遍。过去医疗事故的处理更多的是依赖于行政干预，虽然这方法现在仍然具有一定的生命力，但是，当我们进入一个现代法治社会之后，这是远远不够的。保护群众的生命与健康，与医院的救死扶伤宗旨在本质上是一致的，但是在一个个具体的个案中，如何更大限度地保护患者的利益和更大限度地维护医学研究之间常出现矛盾，要解决这个矛盾，需要我们认真细致的研究医疗法律。当然，我们的医疗专家大多数的时间和精力都要贡献于医学，学术有专攻，没有必在成为医师的同时再成为法律专家。但是，作为高知人群的医生也应当知道如何尊重患者的权利（如知情权、同意权、人格权等），如何保护自己的合权权益（工作权、人格尊严权、身体健康权等）。现实中，常出现因医方工作人员侵犯患者知情权而引起纠纷的事件发生。
3、执业医生趋利心强，责任心弱。现有的医疗体制，使得绝大多数执业医生不得不考虑自己的收入，在执业活动中，为一已之利，过度检查，不当用药，让患者遭受经营损失；还有的执业医生私自执业，如下班后到院外从医，因医疗行为造成患者人身损害。有的在工作中心不在焉，将医疗器械留置于患者体内或错误用药等等，让患者对医疗行为产生不信任感，从而质疑整个医疗活动。

三、医疗风险的防范措施
1、提高风险意识，增强对医疗行为的信任。长期以来，由于人们医学知识的相对缺乏，社会缺乏大众媒体的正确引导宣传，人们几乎已忽略了疾病风险和就医风险的客观存在，将医疗风险的责任全部推给了医院和医务人员。随着人们法制意识和消费保护意识的增强、社会对医疗期望值的过高，加之政府对公共卫生事业投入不足使得近年来医患矛盾凸显，医患关系日趋紧张，这样医患纠纷的激增就自然相伴而来了。不同的疾病具有不同的风险，普通的伤风感冒，经过适当的对症治疗，稍加休息，三五天即可治愈，严重疾病却可导致病人死亡。同一疾病在不同的病人也有差异，虽然疾病相同，但是人有个体差异，发生在不同人的身上，其病程、预后和转归也不相同。笔者认为，医疗风险是个社会性的话题，每种疾病都存在风险，患者应有相应的认识与必要思想准备。
2、注重服务质量，增加与患者的亲和力。医患纠纷的产生，并不一定都是重大事件引起，往往一件小事，也极易引起纠纷。如网络转载的南京某医院的妇产科医生在上班时迷恋于收菜（网络游戏），致使新生儿窒息死亡的事例。就是由于服务质量不佳而引起的不必要的争议。我们的医者在履行职责的同时，一定注重我们的言行举止，温和谦让，体贴入怀的言行能让患者从内心接受我们的服务及个人，切禁对患者动粗（如侮辱患者、讥讽患者、嘲笑患者等），言语如春风化雨，行为如玉手抚面，是对医者的基本要求。患者将自己的身家性命交给了医院，作为具备专业知识的医者，有义务竭尽全力为患者排忧解难，为患者驱病除痛。所以，作为医者，应当善待每一位患者，在服务态度方面，竭尽全力做到尽善尽美，让患者将自己当作最贴心的朋友。
2、遵守行业规范，医疗行为合法化。医疗法律、法规对医院的整个诊疗行为作出了规范，在医疗行为中必须无条件地遵守，不得越雷池半步（当然危急情形除外，但事后必须履行补救措施）。医方应当遵守的还有行业操作规程，重点遵守《执业医师法》、《病历书写规范》和专业的操作规程。合法的医疗行为即使出现了不可预料的后果，也不应当承担责任。如，吴某的事件，1岁多的吴某在家摔伤胫腓骨，到医院复位后行石膏外固定，术后未拍X片检查复位状况，后吴某骨折畸形愈合。经鉴定医方承担医疗事故责任。
3、履行告知义务，尽力征得患方理解。任何医疗行为，由于现有的医学科学技术及个体差异，都有可能出现意想不到的治疗后果。医方在接诊后，要针对患者的病情，将可能出现的不良后果尽可能地告知患者及亲属，一方面让患者了解自己的病情（对自己病情的知情权），另一方面，让患者及家属了解治疗可能出现的后果（对风险的了解权），当然要避免产生不利的后果（告知患者或其亲属，可选择，效果一样），并尽可能将告知的内容让患者及亲属签字（方式和方法）。要摒弃一种观念：只有外科手术才签字，一般性的治疗不需要签字。一般的可能出现危险的病情都应当履行告知义务，并让患者签字。如告知患者加强监护、告知患者到上级医院复查、告知患者禁忌事项等等。如付某事件，付某因右侧桡骨远端粉碎性骨折，在医院行石膏外固定术，术后6天即要求出院，院方虽然告知患方到上级医院诊治，却未记录在案，后付某骨折畸形愈合，以院方未履行告知义务为由，将医院告上法庭，在鉴定过程中，院方因不能提供告知书，被认定未履行告知义务，违反医疗常规，须承担医疗事故责任。骨折患者即使愈合出院，在出院记录上也应当嘱咐：到上级医院复诊并对症治疗（特别是骨折严重且住院时间较短的患者）。
4、注意保存证据，规避纷争。医方医疗行为的真实记载就是证据，最直接的反映就是病历（病历书写规范及注意事项），只须保存完整就行。还有一些是病历记载不了的，作为医方，就应当主动收集。比如，药品（若在输液过程中发生意外，药品、器材应主动封存）真实反映了用药的基本情况、患者违反医嘱的行为（如腹部手术后医嘱在通气前不得进食，患者术后即擅自进食等，可收集证人证言）、他人的加害行为（如患者亲友不慎加重病情等）。如，李某因摔伤致颅脑损伤，医院为其实施了开颅手术，在ICU室渡过危险期后，转入普通病房，二级护理，护理人员嘱咐家属，晚上必须专人看护，不得睡觉。看护人员在看护过程中，睡着了，患者翻身，不小心从病床摔下，致病情加重，不治而亡。在这起事件中，医院欲免责，必须具备两个必备证据：一是李某转入普通病房符合诊疗规范，并无不当；二是告知李某家属晚上必须专人看护不得睡觉的证据。否则，医院需承担相应责任。
5、完善管理措施，提高管理水平。医院的管理分为三个层面，一是行政事务管理；二是医护人员专业技能管理；三是诊疗活动的管理。一个规范化管理的医院，可以少许多不必要的纷争。在所有的管理措施中，应注重以人为本，注重发展提高，尽可能地避免不必要的医患纷争。如，某日下午，某医院在为孕妇做剖宫产手术，突然遭遇线路大故障，整片停电，医院由于疏于行政事务方面的管理，电工关门闭户不知去向，医院发动所有工作人员寻找，终于在一麻将馆将电工找回，启动备用电机发电，而此时，产妇已在产床上等待30多分钟，更不幸的是新儿生患缺氧缺氧性脑病（严重），医院为此付出了沉重的代价，承担新生儿转上级医院治疗费用及后续康复治疗费用近30余万元，还不包括新儿生致残的费用。完善的后勤保障，是优质医疗行为的有力保障，任何环节不容忽视。
6、注重业务交流，提高诊疗技术。医院靠医疗技术生存、发展、提高，提高诊疗技术应当是医院日常工作的重中之重。这里面可能涉及到方方面面的协调，也可能付出一定的成本。但我个人认为，这个过程必不可少。理由有三：一是诊疗技术提高可以减少不必要的医疗技术差错，特别是能够避免的技术差错；二是可以得到同行更多的先进的经验，同行中有的可能是某学科的专家，也有可能将来是某学科的专家，经验的积累可以更加完善本院的诊疗活动；三是见识在本院不常见识的病案，见识在本院不曾见识的诊疗手段，拓展视野（如新的医疗器材、治疗技术的引进等）。医疗行业的进修机制是促进诊疗技术提高的有效手段，建议多探索同行之间交流的途径（如请专家会诊、讲课、参加调研等）。如，2007年春，某医院接待了一起特殊的病例，一车祸青年骨折内固定术后，伤口久治不愈，半年多后，伤后仍流黄水，医院不得不为患者进行了第二次手术，第二次手术后，患者伤口伤不愈合，一年多过去了，一个胫骨骨折的患者还躺在医院的病床上呻吟。医院让患者转院，患者不肯，医院陷入尴尬境地。该院尹主任在同济进修时曾见过这种病例，遂请同济教授来院会诊并手术，患者很快全愈出院。
7、加强同行联系，取得行业支持。有许多医患争议源于同行的一两句语言，有许多纠纷的解决也依赖于同行的三言两语。同行之间的联系对医疗风险的防范同样重要。如高某争议案的鉴定，要求贵院承担完全责任，该结论未考虑患方的本身疾病因素、个体异议、年龄状况等，对医院是极不公平的。既然认定手术择时征明确，术式选择正确，哪一个医者能保证手术不出现任何差错，而该案的鉴定专家均是除就诊医院外的其它医学同行。

[结语]  医疗行为的目的就是治病救人，救死扶伤，作为医者，应当穷尽一切可能解除患者的痛苦，挽救患者的健康及生命；作为患者，应理解医学科学的不确定性，具备一定的宽容心态，正确对待医疗风险。防范医疗风险的目的不是将患者置于对立面，而是如何赢得患者的尊重与理解，提高医学科学水平，构建和谐健康的医患关系。