时间 | 年 月 日 时 分 | 地点 | 天气 | ||||||||||||
当事人姓名 | 驾驶证号 | 机动车 牌号 | 车型 | 投保 公司 | 交强险 保单号 | 保险期间 | |||||||||
甲 | |||||||||||||||
乙 | |||||||||||||||
丙 | |||||||||||||||
车辆损失险 | 过错行为 | 事故责任 | 是否同意适用互碰自赔 | 保险公司 报案号 | |||||||||||
甲 | 有□无□ | 有□无□ | 全部□共同□主要□次要□无□ | 是□否□ | |||||||||||
乙 | 有□无□ | 有□无□ | 全部□共同□主要□次要□无□ | 是□否□ | |||||||||||
丙 | 有□无□ | 有□无□ | 全部□共同□主要□次要□无□ | 是□否□ | |||||||||||
事故形态: 甲驾驶上述车辆,沿出事路段由 向 行驶,乙驾驶上述车辆,沿出事路段由 向 行驶,因 ,致使甲车 部位与乙车 部位相撞,造成车物损坏的交通事故。 协议赔偿数额及处理方式: □1、由方当场赔偿方人民币(大写) 仟 佰 拾 元(¥: )完结此案。 □2、按照“互碰自赔”方式处理。 □3、其他方式处理: 。 当事人签名甲: 联系电话: 当事人签名乙: 联系电话: 当事人签名丙: 联系电话: 其他事故形态描述及处理方式: |
欢迎光临 法艺花园 (https://llgarden.com/) | Powered by Discuz! X3.2 |