事故发生地点 | 天气 | ||||||||
当事人基本信息 说明:甲、乙代码按车辆在事故现场“由前向后”或者“由左向右”顺序确定 | |||||||||
代码 | 当事人姓名 | 驾驶证号 | 联系方式 | 号牌号码 | 车辆类型 | 投保公司 | 保险凭证号 | 保险期间 | 保险公司报案号 |
甲 | 年 月 日 | ||||||||
乙 | 年 月 日 | ||||||||
道路交通事故形态及责任(在□内打√ ) | |||||||||
甲 | 乙 | ||||||||
事故 形态 | □追尾碰撞 □正面碰撞 □侧面碰撞(同向) □侧面碰撞(对向) □侧面碰撞(直角) □侧面碰撞(角度不确定) □同向刮擦 □对向刮擦 □其他 | ||||||||
车损 部位 | □车头 □左前角 □右前角 □车尾 □左后角 □右后角 □车身左侧 □车身右侧 | 车损 部位 | □车头 □左前角 □右前角 □车尾 □左后角 □右后角 □车身左侧 □车身右侧 | ||||||
事故 情形 | □停车 □倒车 □逆行 □溜车 □开关车门 □违反交通信号灯 □变更车道与其他车辆刮擦 □未保持安全车距与前车追尾 □未按规定让行 □其他 | 事故 情形 | □停车 □倒车 □逆行 □溜车 □开关车门 □违反交通信号灯 □变更车道与其他车辆刮擦 □未保持安全车距与前车追尾 □未按规定让行 □其他 | ||||||
事故 责任 | □全部责任 □有责任 □无责任 | 事故 责任 | □全部责任 □有责任 □无责任 |
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