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标题: 劳动纠纷案件诉讼要素表 [打印本页]

作者: 覃达艺律师    时间: 2015-12-2 16:07
标题: 劳动纠纷案件诉讼要素表
附件1
×××人民 法 院
劳动纠纷案件诉讼要素表
填写提示
1、为了帮助您更好地参加诉讼,保护您的合法权益,特发本表。
2、本表所列各项内容都是法院查明案件事实所需,请您务必认真阅读,如实填写。
3、由于本表针对所有劳动纠纷案件,其中有些项目可能与您的案件不符,您可以填写“无”;对于本表中未列项目,而您认为需向法庭陈述的,可在本表“其他需要说明的情况”中填写。
4、您在本表中所填内容属于您依法向法院陈述的重要内容,法院将会把本表的副本依法送达给对方当事人。
一、入职时间:   年   月   日。
二、签订书面劳动合同时间:   年   月  日(未签的写“未签订”)。
三、合同期满时间:    年    月    日。
四、合同约定的劳动者工作岗位:            。
五、合同约定的每月工资数额及工资构成:              。
原告主张及证据:                              。
被告答辩意见及证据:                              。
六、劳动者实际领取的每月工资数额及工资构成:          。
七、办理社会保险的时间和险种:                    。
八、发生工伤时间:  年  月  日;工伤认定情况:               。
九、住院起止时间:   年   月   日至   年   月   日。
十、医疗费数额:      ;假肢安装费数额:      ;伙食补助费数额:       ;交通费数额:       。
十一、伤残等级鉴定时间:      年     月     日;鉴定意见:                           。
十二、受伤后至劳动能力鉴定前工资发放数额:        。
十三、××省上年度职工月平均工资:           。
十四、用人单位需支付的工伤待遇种类及金额:         。
十五、申请仲裁期限内的加班时间:正常工作日加班时间:
小时、法定休息日加班时间:      小时、法定节假日加班时间:        小时。
十六、加班工资计算基数:                。
十七、应发工资数额:          ,计算期间:         ,工资构成:             ,加班工资的计算方法:             。
十八、实发工资数额:              ,计算期间:          ,工资构成:           ,加班工资的计算方法:             。
十九、欠发工资及加班工资数额:                。
二十、解除或终止劳动关系前十二个月劳动者的月平均工资数额:                 。
二十一、劳动者的工作年限:                 。
二十二、解除或终止劳动关系的原因:                。
二十三、解除或终止劳动关系的时间:    年   月   日。
二十四、解除或终止劳动关系的经济补偿金或赔偿金数额:         。
二十五、申请仲裁期限内应休年休假:      日,实休年休
假:      日。
二十六、扣除加班工资后的本人工资数额:            。
二十七、未休年休假工资数额:                    。
二十八、未签订书面劳动合同的二倍工资数额:          。
二十九、双方发生劳动争议的时间:      年    月   日。
三十、申请仲裁时间:     年      月    日。
三十一、仲裁请求:                                。
三十二、仲裁结果:                                  。
三十三、需要说明的其他事项:                        。
原(被)告签名确认:
填写时间:   年   月  日






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